神奈川県総合リハビリテーションセンター

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診療科のご紹介

脳神経外科

当科は3つの項目を柱とした業務を推進しています

      1.復職・復学の支援
      2.車の運転再開の支援
      3.失語症に対するガイドラインに則った言語療法

高次脳機能障害に対するリハビリ、復職・復学を目標とした若年者のリハビリを中心に診療を継続し、現役世代の復職・復学を支援します。ここ最近では特に、国の「治療と仕事の両立支援」制度に沿った支援を進めています。復職に必要な障害者の運転再開の判断を行っています。神奈川県警運転免許センターと協力し、厚木から神奈川スタンダード構築するために研究を進めています。その一環として判断のむずかしい方の運転再開の評価・診断も行っています。2020年夏からは失語症に対する言語療法でも新しい試みを始めました。以下、順にご紹介いたします。

林 朋子医師(右)所 和彦医師(左)
林 朋子医師(右)所 和彦医師(左)

1. 復職・復学の支援

あなたの復職・復学を支援します

リハビリテーションを目的とした入院

対象は、脳血管障害・脳外傷・脳腫瘍・先天奇形などの脳神経外科疾患で、原則として発症3ヶ月以内、リハビリテーション終了後は、復職や復学、または在宅介護を目標とすることが可能な方です。入院後は回復期病棟、一般病棟または高次脳機能障害リハビリテーション病棟で、30日~180日の入院プログラムを施行させていただきます。必要に応じて外来通院でのリハビリテーションを継続します。
入院をご希望の方は、現在の主治医とご相談のうえ紹介状・入院申込書を用意して頂き、地域連携室にご連絡下さい。事前に患者様を診察させて頂いた上で入院可否を決めさせていただきます。 

どこのリハビリ病院でも同じだと思っていませんか

実績

令和1年(2019年)に退院された60例(男性49例、女性11例)の平均年齢は49.2歳、平均在院日数は76.7日でした。疾患別では、脳血管障害75%(脳出血30%、脳梗塞28.3%、クモ膜下出血16.7%)、脳腫瘍11.7%、脳外傷8.3%、その他5%で、脳卒中が3/4を占めていました。退院先は、自宅90%、施設8.3%、転院1.7%、死亡0%でした。施設5例には七沢自立支援ホーム3例が含まれます。七沢自立支援ホームでさらに自立のための訓練を継続しADLが自立して3例全例が自宅に戻りました。

入院症例の内訳

入院症例の内訳

当科では職能科と協力し入院・外来で復職の支援を強力押し進めています。退院後1年以内の現職への復職27例、復学が2例で合計29例48.3%とほぼ半数の方で復職・復学を達成することができました。主婦として自立3例5%、自宅自立17例28.3%。日常生活動作に介助を要する方は9例18.3%でした。

退院後の状態

退院後の状態

この成績が如何に通常の回復期リハビリテーション病棟と異なるかを説明したいと思います。神奈川県内の平均的な回復期リハビリテーション病棟の入院症例の平均年齢は75歳です。高齢者の日常生活動作を自立させ、在宅復帰させる事がその役目となります。この年齢では復職することはまずありません。従って現役世代の復職、ましてや10代の復学に対するノウハウはありません。当科は、県内の平均的な回復期リハビリテーション病棟よりも26歳若い平均年齢49.2歳の方がリハビリテーションの対象であり、その48.3%が現職に復職しています。

入院症例の平均年齢
入院症例の平均年齢

職能科スタッフ
職能科スタッフ

復職・復学にはノウハウが必要です

「治療と仕事の両立支援」制度に沿った支援を進めます

復職に重要なポイントがあります。麻痺はあってもかなり改善し、通勤が可能であること、上肢は補助手以上であること、高次脳機能障害や失語症がかなり改善することなど、ハードルが極めて高くなります。訓練を行うPT(理学療法)、OT(作業療法)、ST(言語聴覚療法)および、高次脳機能障害に対する心理療法などの高い技量が求められることは言うまでもありません。更に職能科による復職支援は、入院及び外来でのリハビリテーションのみならず、会社と交渉し復職のプログラムを作成するなど、他のリハビリテーション病院にはない貴重な機能で効率的な復職に非常に有用です。

復職を希望する脳卒中の方には、国の「治療と仕事の両立支援」制度に沿った支援を進めています。「病気の後で仕事ができるか不安」、「会社にどのように病気や症状のことを伝えればよいのか分からない」、「仕事に戻りたいけれどどのように準備をすればよいか分からない」など、患者様が抱える仕事上の不安や悩みを職能科に配置された両立支援コーディネーターが、患者様の立場に寄り添い支援を致します。患者様・ご家族、会社の産業医をはじめとする産業保健スタッフ、人事担当者、直属の上司等関係者と両立支援コーディネーターが当科医師の指示の下、相談・連絡・調整を行い、患者様が安定した職業生活を送れるようお手伝いをします。

復学においても同様で、学校の先生方に病状を説明し、無理のない学習方法をアドバイスします。当科のリハビリテーションは、通常の回復期リハビリテーション病棟とは全く異なり、働き盛りの復職、若年者の復学をゴールとしています。神奈川県のみならず、近隣都県の方で復職を希望される方は是非当科でリハビリテーションを行うことをお勧めします。

復職までのプラン

2. 車の運転再開の支援

退院したらすぐ車の運転をしたいのですが・・・

病気の後に運転再開するためには医師の診断書が必要です。

脳卒中、脳外傷、脳腫瘍後の方の運転再開は社会復帰に向けて切実な問題です。当科は多くの方が安全に車の運転に復帰できるよう支援しています。神経心理検査、作業療法科(以下OT科)による運転評価(シミュレーターを含む)を完備しており、県内の病院からの依頼にも応えています。
主治医が運転を許可した場合は、まず二俣川の神奈川県警運転免許センターに相談してください。#8080(気持ちハレバレ)に電話をして相談すれば適切にアドバイスをしてくれます。基本的には住所地の警察署もしくは運転免許センターに行き必要な診断書を手に入れて下さい。主治医に診断書を記入してもらい、運転免許センターで臨時適性試験に合格すれば運転が再開できます。

どういう状態なら運転ができるのでしょうか

再発、痙攣発作、運転に支障となる認知面の障害(高次脳機能障害・失語症)が軽度であることが必要です。

① 疾患の再発がないこと
i. 再発の危険性が低いこと。
ii. 原則発症から6ヶ月以上経過していること。ただし初期治療とリハ入院で6ヶ月はあっという間です。
② 痙攣発作がないこと
i. 痙攣発作の危険性が低いこと。
ii. 抗痙攣剤を内服していても痙攣発作が2年間ないこと。
③ 日常生活などの安定
i. 歩行および日常生活動作が自立し単独で通院が可能であること。
ii. 復職して社会生活が安定していること。主婦で自立も可です。
④ 高次脳機能障害の評価
i. 神経心理検査で記憶障害、注意障害、左側無視、遂行機能障害などが軽度であること。
ii. 易怒性がないこと。パニックにならないこと。

運転で問題となる高次脳機能障害とは?

運転で重要な機能は、複数課題の同時処理能力、視空間認知です。

入院症例の平均年齢

      ① 注意障害 特に複数課題の同時処理 これが最重要です。
      ② 記憶障害 同じ場面で同じ事故を繰り返し学習効果が見られない方は不可です。
      ③ 半側空間無視 重度左側無視の方は、同時に注意障害が重度です。
      ④ 遂行機能障害 運転の計画性、判断、危険予測に重要です。
      ⑤ 神経疲労 すぐに疲れる状況では運転できません。
      ⑥ 病識低下 セルフコントロールが低下し、自己過大評価となります。
      ⑦ 易怒性  安全な運転が全く期待できません。パニックになる方も不可です。

運転免許の可否に最も影響を与える高次脳機能障害は注意障害、特に複数課題同時処理能力の低下です。前方、後方、側方への注意、速度、ハンドル操作、信号・標識・表示の確認などを同時に行えないか、行えても持続することができない方の運転は危険です。同名半盲、神経疲労や易怒性ある方はそもそも日常生活が自立できません。重度左側無視の方は訓練を継続しても注意障害を改善することは著しく困難です。
記憶障害はこれに付随する注意障害を伴います。純粋に即時記憶障害のみであれば、既に獲得された手続き記憶である運転技能は大きく低下しない可能性がありますが、安全性が担保できません。
バスやタクシーなどの職業運転手については、症状が完全に回復していない場合は運転を許可していません。

運転評価を行った方の成績はどうでしょう

当科に入院した方の運転再開判断の実績

①心理科で行う神経心理検査、②OT科で行う運転に必要な高次脳機能障害の評価、③運転シミュレーターによる基本運転技術、危険場面の予測回避などを行い総合的に判断しています。2018年9月から2019年9月の1年間に26例で運転の評価を行いました。平均年齢は48.6歳で、男21例、女5例でした。基礎疾患は、脳出血10例、脳梗塞9例、クモ膜下出血4例、脳挫傷2例、脊髄腫瘍1例でした。

患者様の状況は復職20例、主婦として自立4例、定年退職後で自立1例、作業所通所が1例でした。高次脳機能障害は26例中、なし11例、軽度14例、中等度1例でした。運動麻痺は、なし18例、軽度8例でした。全例屋外独歩は自立です。失語症は、なし19例、軽度7例で、日常会話は問題なく可能です。痙攣発作は、なし25例、ありが1例ですが、痙攣発作があった方も抗痙攣剤の投与で2年以上発作はありません。

症状

なし 軽度 中等度

症状

運転評価の時期は、発症から6ヶ月以内が9例、1年以内が5例で、半数以上で1年以内に評価をしていました。結果は、良好(運転可)が19例、不可が4例、保留が3例でした。運転再開後の交通事故などはありませんでした。

運転評価の結果

運転評価の結果

2020年2月には神奈川県、神奈川県警とも協力して障害者の運転再開に向けたシンポジウムを行いました。当院の特徴を生かして、自動車教習所における実車評価も進め、神奈川県における安全な運転再開スタンダードを構築したいと考えています。現時点では、神奈川県における実車による路上評価は許可されていません。2020年夏以降、県下の病院からの運転評価依頼が増えています。

運転評価外来を新設しました

A. 評価の対象となる方

脳卒中、脳外傷、脳腫瘍など脳神経外科疾患の方が対象となります。認知症と診断された方、もしくは認知症を疑われる方および加齢により運転能力が低下していると考えられる方は対象とはなりません。十分にご注意下さい。このような方は二俣川の運転免許センターに直接ご相談下さい。 評価対象となるには、

  • 再発の危険性が低いこと(原則発症から6ヶ月が経過していること)
  • 痙攣発作(症候性てんかん)の危険性がないこと
  • 麻痺があっても軽度で、日常生活が自立し、単独で外来に通院できること
  • 高次脳機能障害や失語症がないか、あっても軽度であること

のすべてを満たす必要があります。

B. 評価項目

(1) 運転に必要な神経心理試験、(2)運転シミュレーターによる試験、の大きく二つに分かれます。

(1)運転に必要な神経心理試験

日本高次脳機能障害学会BFT委員会、運転に関する神経心理学的評価法検討小委員会から発表された「脳卒中、脳外傷などにより高次脳機能障害が疑われる場合の自動車運転に関する神経心理学的検査法の適応と判断」の2020年3月1日版に準拠した検査を心理科で行います。40-60分で施行可能です。半側空間無視、注意・処理速度、構成能力、遂行機能を評価します。
心理科とは別にOT科で、脳卒中ドライバーのスクリーニング評価を行います。英国のStroke Driver’ Screening Assessment SDSAの日本語版で、ドライバーとしての空間認知、注意を評価する検査です。実車評価の予測精度は81%と報告されています。

(2)運転シミュレーターによる試験

運転シミュレーターは格段に進歩しました。当院の運転シミュレーターは三菱プレシジョンのDS-7000Rです。広く普及しているホンダの簡易版はTVゲーム感覚であり、当院の運転シミュレーターは遥かに実車に近い構造となっています。神奈川県では当院と二俣川の運転免許センターにしかありません。重要な危険場面を、再現性をもって評価・指導することができます。衝突した場面をプレイバックして患者様に注意・指導することができます。これで学習効果があれば安全性は高まります。

運転シミュレーターDS-7000Rと運転評価担当OT
運転シミュレーターDS-7000Rと運転評価担当OT

①瞬時視、反応速度、ハンドル誤差などの運転適性検査、②基本的な運転能力、③歩行者飛び出し・左折の巻き込み事故・右折サンキュー事故などを想定した10の危険場面で安全性を確認します。

左図:実施例 右図:応用的な運転操作能力

左図:危険場面2 対向右折車両の死角から直進してきた2台目のバイクを避けられるか
右図:危険場面3 横断歩道前の駐車トラックの陰から歩行者が出てくることに気が付くか

C. 評価日程

  • 第1日 脳神経外科初診、診察(地域連携室で予約)1時間
  • 第2日 OT 運転評価(1時間)、心理評価(1時間)
  • 第3日 OT 運転評価(1時間)
  • 第4日 OT 運転評価(1時間)
  • 第5日 脳神経外科再診、報告書、診断書作成 30分

来院する日数は5日です。新型コロナウイルス感染症により外来リハビリを制限していますので、評価に必要な期間は概ね1か月です。地域連携室で必ず予約をして下さい。費用についてもお尋ねください。
合格するとは限りません。外来の方の運転評価における合格率は今のところ50%以下です。練習はできません。

D. その他

合格したされた方は、運転免許センターに提出する診断書を作成します。診断書を運転免許センターに持参し、手続きを行ってください。 不合格となった場合は、運転は控えてください。再受診はできますが、3ヶ月以上開けて3回までです。この間に免許証の更新が必要となった場合は、運転できない旨の診断書の提出が必要となります。運転免許は取消しになります。病気を理由とした取り消しでは、3年以内に運転可能な状態に改善すれば、診断書と臨時適性検査のみで免許証の再取得が可能です。
当院を受診する前に運転免許センターで臨時適性検査に合格しても、運転が可能であるという医師の診断書がなければ運転を再開することはできません。たとえ、臨時適性検査に合格しても、当院の運転評価に合格しなければ、運転可能の診断書を記載することはできません。

3. 失語症に対するガイドラインに則った言語療法

言語療法も復職に向けた高度な内容になっています

言語科には常勤の言語聴覚士が9名勤務しております。発達期にある小児から若年者、高齢者まで幅広い年齢層の、失語症・高次脳機能障害・構音障害・嚥下障害などに対して評価・訓練を実施しております。高次脳機能障害を合併したむずかしい失語症の方も対応が可能です。
他のリハビリ病院と異なり、単なる家庭に復帰するだけなく、復職や新規就労を目指す現役世代の失語症の方が増えています。一般的な標準失語症検査では測れない、復職に必要なより高度な能力を高めるための訓練を導入しています。例えば、ニュース文、新聞記事などの難易度の高い教材の聞き取りや読み取り、ビジネス文書の作成、IT機器(iPad、スマートフォンなど)を使った訓練などが挙げられます。また、入院期間のみならず、実際の復職や新規就労まで、引き続き外来訓練を継続することが可能です。職能科と連携を取り、就労先あるいは地域の就労支援機関への情報提供を行ったり、失語症の患者様の集いを開催し患者様同士がお互いの経験を共有する機会も開催したりしています。

言語科スタッフ
言語科スタッフ

失語症に対する言語療法の効果を最大限に発揮するには

脳卒中治療ガイドラインの「2-9言語障害に対するリハビリテーション」では、失語症の方に言語聴覚療法を行うことが強く勧められています。評価方法としては標準失語症検査やWAB失語症検査を行うことも勧められています。これは当然のことであってリハビリ病院ではどこでも行っています。この他のエビデンスとしては、訓練時間が多いほど回復がよいという報告されています。早期から言語療法を行った方が効果的であるという研究がある一方、治療が遅れても言語訓練を行うと効果があるという報告もあります。当院ではできる限り訓練時間が取れるよう配慮しています。

左図:脳卒中治療ガイドライン「2-9言語障害に対するリハビリテーション」 右図:脳卒中治療ガイドライン2015

失語症に対する薬物療法の併用

ガイドラインでは同様に、失語症に対する薬物療法に触れています。抗てんかん剤のピラセタム(ミオカーム®)、アルツハイマー型認知症治療剤であるガランタミン(レミニール®)、メマンチン(メマリー®)、パーキンソン病治療剤であるレボドパ(ドパストン®、ドパゾール®)などに一定の効果があると記載されています。薬物療法を併用した言語訓練の有効性は、下記のシステマティック・レビューでも謳われています。
患者様と十分に相談の上で薬物療法を併用する場合があります。担当医が情報提供を行いますので熟考の上ご判断下さい。

Pharmacological treatment for aphasia following stroke (Review) 2001 Greenerら
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7034535/)

4. 外来は通常の脳神経外科と同じです。手術も再開しました。

対象症例

脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血などの脳血管障害、脳外傷、脳腫瘍、二分脊椎などの先天奇形など、通常の脳神経外科と同じ診療を行っています。「家族が脳卒中で自分も心配だ」、「健康診断で血圧が高いと言われ、脳梗塞は大丈夫かな」、「1ヶ月前に頭を打ってまだ頭痛が続いている」、でもお気軽にご相談下さい。だだし、病院システムがリハビリテーションを主としておりますので、時間外の新患受け入れには対応できません。また、アルツハイマー病などの認知症は他の専門機関への受診をお勧めします。
令和2年度より当院では手術療法を再開しました。頭蓋形成術、水頭症シャント術などの手術が可能となりました。リハビリ中に手術が必要になっても、当院で受けることができます。難易度の高い手術は、横浜市立大学病院、神奈川県立こども医療センターなどの関連病院と協力しながら進めて参ります。
頭蓋縫合早期癒合症や潜在性二分脊椎症などの小児神経外科の診療にも行っています。「赤ちゃんの頭の形が気になる、頭が大きい」、などご相談ください。頭蓋縫合早期癒合症などの疾患がないかどうか確認したうえで、ご希望があればヘルメット治療を行なっている病院に紹介させていただきます。 運転評価外来も新設しました。是非ご利用下さい。

外来

火曜日、木曜日の午前中・予約制です。
平日の月~金13:00~16:00 Tel:046-249-2612 予約センターにご連絡下さい。 

スタッフ

  • 林 朋子医師の写真
  • 医師
    林 朋子(はやし ともこ)
    専門医資格
    脳神経外科専門医
    難病指定医
    小児慢性特定疾病指定医
    日本臨床神経生理学会認定医(術中脳脊髄モニタリング分野)
    専門領域
    脳神経外科一般、脳卒中、小児脳神経外科、特に二分脊椎など
  • 所和彦医師の写真
  • 部長
    所 和彦(ところ かずひこ)
    専門医資格
    日本脳神経外科学会専門医
    脳卒中専門医
    医学博士
    専門領域
    脳神経外科一般
    脳卒中
    二分脊椎、水頭症など
  • 佐藤博信医師の写真
  • 医師(木曜日外来 神奈川県立こども医療センター脳神経外科部長)
    佐藤 博信(さとう ひろのぶ)
    専門医資格
    日本脳神経外科学会専門医
    日本神経内視鏡学会技術認定医
    日本小児神経外科学会認定医
    専門領域
    脳神経外科一般、小児の脳神経外科、神経内視鏡。特に、頭蓋縫合早期ゆ合症、小児脳腫瘍、水頭症、頭蓋内くも膜のう胞、脊髄脂肪腫、髄膜瘤などの経験が豊富です。
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